<%@ LANGUAGE=VBSCRIPT CodePage=1255%> בית הספר לתארים מתקדמים - הטכניון מכון טכנולוגי לישראל


טופס פרטים אישיים

סטודנט/ית יקר/ה,
ביה"ס לתארים מתקדמים מברך אותך לקראת סיום לימודיך.מדי שנה, נערך טקס הענקת תארים.
לשם משלוח הזמנות לטקס נבקשך למלא בדייקנות ועל פי ההוראות את הפרטים הבאים:
השם שיופיע בתעודת הסיום הוא השם המופיע ברישומי בית הספר. יש לכתוב שם זה בניקוד מלא.
אם שונה שמך וברצונך שבתעודת הסיום יופיע שמך החדש, עליך להמציא לביה"ס צילום תעודת זהות/דרכון, ולרשום כאן את השם החדש בניקוד מלא.

שם פרטי: שם משפחה: מספר ת.ז.:
שם פרטי באנגלית: שם משפחה באנגלית:  

פקולטה:
תואר:
שם התואר כפי שמופיע בתדפיס הציונים



רחוב: מספר: שכונה:
ישוב: מיקוד:  



טלפון: טלפון נייד: דוא"ל (עדיף לא טכניוני):



סעיף זה יש למלא רק אם לא תשהה בכתובת שציינת לקראת הטקס

שם פרטי: שם משפחה: קרבה:
רחוב: מספר: שכונה:
ישוב: מיקוד: טלפון להודעות:

* מטעמי נוחות בלבד, הטופס מנוסח בלשון זכר אך הוא מיועד לגברים ונשים כאחד.